セミナー化学千一夜 参加申込フォーム
(記)
セミナー化学千一夜「あすの化学への夢を語ろう」
日時:2025年6月20日(金)~21日(土)
会場:[講演・見学]ペプチスター株式会社(大阪府摂津市三島2-5-1)
[講演・宿泊]I&I LAND(アイ・アイ・ランド)(大阪府四条畷市458)
※「組織名」には、大学名もしくは企業名をご記入ください。
※「部署名」には、所属(学生の場合:専攻・研究室・学年)をご記入ください。
(例:大学院○○研究科△△研究室 M2)
*
は必須項目となります。
氏名
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フリガナ
組織名
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部署名
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郵便番号
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-
住所
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電話番号
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-
-
メールアドレス
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1.年齢(歳)
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2.性別
*
男性
女性
3.喫煙
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有
無
4.会員資格<共催団体の会員も会員扱いになります>
*
会員(企業<法人会員含む>)
会員(大学・官公庁)
学生会員
非会員
学生非会員
シニア会員
5.参加費
*
35,000円(企業会員)
25,000円(大学・官公庁会員)
18,000円(学生会員)
45,000円(非会員)
25,000円(学生非会員)
20,000円(シニア会員)
6.送金方法
*
銀行振込
郵便振替
7.送金予定日( 月 日)
*
8.請求書
要
不要
9.連絡事項(備考欄) ※食物アレルギー(食事制限)などあれば記入ください。